Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea. Tumores epidermoideos espinales / A rare complication of epidural and subarachnoid anesthesia iatrogenic spinal epidermoid tumors

Los tumores epidermoideos espinales son tumores muy poco frecuentes, que pueden tener un origen congénito o iatrogénico. Los tumores de origen iatrogénico pueden formarse a partir de la implantación de fragmentos de piel dentro del espacio epidural o subaracnoideo, que posteriormente crecen. El arrastre de células epidérmicas se puede producir por un "efecto de biopsia" durante las punciones lumbares, por una inadecuada adaptación del mandril dentro de la aguja. El tiempo de latencia hasta la aparición de los primeros síntomas neurológicos puede estar entre los 2 y 10 años. Se localizan, principalmente, en la columna lumbar. Los signos y los síntomas varían según la situación, el sitio y la dimensión del tumor. Las manifestaciones clínicas tienen relación con su efecto compresivo y aparecen cuando este tumor adquiere un tamaño de 1,5 a 3 cm. y comienza a ejercer presión sobre las raíces nerviosas de la cola de caballo. El diagnóstico presuntivo se establece por el antecedente de alguna punción lumbar practicada en años anteriores, en un paciente que presenta la clínica antes mencionada, sumado al informe radiológico del hallazgo de una imagen con diferente densidad dentro del canal medular, de localización extramedular y próxima a la zona de la punción lumbar. El pronóstico es bueno por su benignidad anatomopatológica y el tratamiento es quirúrgico.

Spinal epidermoid tumors are very rare and their origin may be either congenital or iatrogenic. Iatrogenic tumors may originate from the implant of skin fragments within the epidural or subarachnoid space and later grow. The dragging of epidermic cells may occur from a "biopsy effect" during lumbar punctures due to an inadequate placement of the mandrel inside the needle. The time of latency until the appearance of the first neurological symptoms may be between 2 to 10 years. They are mainly located in the lumbar spine. Signs and symptoms vary according to the situation, site and size of the tumor. Clinical manifestations are related to their compression effect and appear when the tumor reaches a size of 1.5 to 3 cm and begins to exert pressure on the nerve roots of the horsetail. Presumptive diagnosis is based on the history of a lumbar puncture of some years back in a patient with the above-mentioned background of compressive symptoms added to the radiological report of an image with a different density within the medullar canal, located extra-medularly and near the area of the lumbar puncture. Treatment is surgical and it has a good prognosis due to it being anatomo-pathologically benign.

Os tumores epidermóides espinhais sao raros. Podem ser congenitos ou iatrogenicos. Os iatrogenicos originam-se da implantação de fragmentos de pele dentro do espaço epidural ou subaracnóideo que posteriormente cresce. O arrasto de células epidérmicas pode ocorrer por "efeito de biópsia" durante punções lombares com agulhas com mandril inadaptados. O tempo de latencia até o aparecimento dos primeiros sintomas neurológicos varia entre 2 e 10 anos. Os tumores se localizam, principalmente, na coluna lombar. Os sinais e sintomas variam conforme a situação, o sítio e a dimensao do tumor. As manifestaçoes clínicas associam-se a seu efeito compressivo e aparecem quando o tamanho do tumor atinge 1,5 a 3 cm e começa a comprimir as raízes nervosas da cauda eqüina. O diagnóstico presuntivo é estabelecido pelo antecedente de alguma punção lombar praticada em anos anteriores, em um paciente que apresenta o quadro clínico antes mencionado, além de um relatório radiológico do achado de uma imagem com diferente densidade dentro do canal medular, de localização extramedular e próxima da região da punção lombar. Por sua benignidade anatomopatológica, o prognóstico é bom, e o tratamento é cirúrgico.

La sepsis, la campaña de "Sobrevivir a la sepsis" y la medicina basada en la evidencia (1a parte) / Sepsis, Surviving sepsis campaign and medicine based on evidence (part 1)

Objetivos: El objetivo central de esta serie de trabajos es presentar los conocimientos más actuales sobre el problema complejo de la sepsis. Fuentes de consulta: Como método de estudio utilizaremos la bibliografía proveniente de reuniones de consenso de expertos en el tema y las publicaciones periódicas que tratan sobre el problema, utilizando como motor de búsqueda los métodos electrónicos, en especial las publicaciones indexadas en Pubmed, la Cochrane Data Base of Systematic Reviews, revistas nacionales, la Revista Argentina de Anestesiología y las revisiones sobre la sepsis efectuadas por la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI), cuya página web es http://remi.uninet.edu. Resultados: La sepsis severa es una importante causa de muerte tanto en las unidades de cuidados intensivos (UTI) como en otros medios asistenciales, incluyendo la sala de operaciones. Aun cuando nuestra comprensión de la fisiopatología, del grave proceso mejoró notablemente, han quedado todavía muchos aspectos que permanecen sin recibir un consenso unánime. En muchos países se carece de estadísticas sobre incidencia y mortalidad asociadas a la sepsis, ya que al no ser diagnosticada tampoco es informada en las estadísticas hospitalarias ni en los certificados de defunción. Por este motivo, es frecuente que debamos recurrir a estudios epidemiológicos a veces referidos a años muy anteriores al inicio de la campaña de "Sobrevivir a la sepsis". La sepsis puede ser definida como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección. En las conferencias de consenso se definieron lo que es infección, sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de la disfunción orgánica múltiple, que acompaña habitualmente al síndrome séptico, en especial a la sepsis severa y al shock séptico. También en esas conferencias se definió la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que es una consecuencia de la sepsis o guarda mucha similitud con sus manifestaciones y fisiopatología. En un terreno de evol...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados. 5a. parte: Pérdida de la visión y otras complicaciones oculares del postoperatorio / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed. Part 5: Loss of vision and other postoperative ocular complications

A pesar de ser la ceguera postoperatoria una complicación rara en la cual la neuropatía isquémica del nervio óptico parecer ser la causa predominante, ella se habría incrementado en los últimos tiempos, por lo menos en lo que respecta a la frecuencia con que aparece descripta en la literatura médica. El ASACCP, luego de analizar más de 5.800 expedientes cuyos juicios por presunta mala praxis estaban concluídos, descubrió que solamente el 3 por ciento de las demandas estaban relacionadas con amaurosis postoperatoria en cirugías no oftalmológicas. A partir de este estudio, y con el objeto de ahondar más en las causas de una complicación tan grave, en junio de 1999 la ASA formó una comisión especial dentro del ASACCP (ASA Closed Claims Proyect), el Postoperative Visual Loss Registry (PVLR) que elaboró un formulario para ser llenado, en forma anónima, por los miembros de la entidad cuando se enfrentan con un caso de lesión ocular postoperatoria. En este trabajo se analizan las causas dela ceguera postoperatoria y se describe su aparición durante distintos procedimientos quirúrgicos y anestésicos.

Criterios para la transfusión de sangre y de sus componentes en el paciente anémico y en el paciente quirúrgico / Criteria for the transfusion of blood and its components in the anemic and the surgical patient

La mayoría de las transfusiones de sangre se efectúan durante una operación, por lo cual todo lo relacionado con el manejo de ella es relevante para el anestesiólogo. Esto adquiere importancia especialmente durante la anestesia y la cirugía, cuando ocurre una alteración de la fisiología normal del paciente; en estas situaciones pueden estar ausentes (en especial durante anestesia general), o al menos ser difíciles de interpretar, los síntomas y signos de una inadecuada provisión de oxígeno a los tejidos. En este trabajo presentamos las alternativas con que se enfrenta el anestesiólogo frente al paciente sangrante, y las condiciones o los criterios para la utilización de la sangre o sus sustitutos -sobre todo la posibilidad de utilizar soluciones libres de hematíes (hemoglobina libre del estroma de los glóbulos rojos). Además nos referimos a las soluciones fluoradas como transportadores de oxígeno, sustitutas de la hemoglobina. Analizamos también los problemas secundarios a la transfusión masiva y sus complicaciones más frecuentes.

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados: 4a. parte. Anestesia Regional. Análisis de las demandas sobre casos/hechos asociados con la anestesia regional en la sala de operaciones / Lessons learned fron the ASA Closed Claims Project (ASACCP). Project about the reasons for which claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed: part. 4. Regional Anesthesia. Analysis of claims concerning regional anesthesia in the OR

Cuando se comparan las consecuencias de los accidentes anestésicos reclamados que constan en la base de datos del ASA CCP (Closed Claims Project), es significativo señalar que hubo un alto porcentaje de lesiones temporarias o no incapacitantes en los casos de anestesia regional (64 por ciento vs 46 por ciento p<0,05). Entre las lesiones incapacitantes permanentes derivadas de injurias del sistema nervioso periférico se hallan manifestaciones como la paraplejía y la cuadriplejía. Catorce de las reclamaciones legales asociadas con la paraplejía se debieron a síndromes de la anestesia espinal anterior. Los daños neurológicos permanentes fueron la causa más común de los daños incapacitantes, el más frecuente de los cuales (23 por ciento) fue asociado a bloqueos nerviosos para anestesia ocular (13 retrobulbares, 3 peribulbares) en los que hubo pérdida de la visión del ojo afectado. De todas maneras, se debe señalar que las complicaciones neurológicas como manifestaciones secundarias a la utilización de anestésicos locales para anestesia regional son muy poco frecuentes (0,02 y 0,07 por ciento de los casos), aunque es bastante común observar la aparición de manifestaciones neurológicas transitorias (entre 0,01 y 0,8 por ciento). La parestesia y el dolor durante la inyección son señales peligrosas ya que anuncian la posibilidad de la complicación. Se han descripto también abscesos peridurales y meningitis, en especial cuando se realizan bloqueos centrales con catéteres de pequeño diámetro a fin de alcanzar analgesia central para el dolor crónico. En la base de datos de la Mutual de Médicos Anestesiólogos de Buenos Aires están registradas las demandas realizadas contra anestesiólogos y los casos en los cuales los médicos, enfrentados a un incidente crítico, notifican la situación en previsión de una eventual demanda. Al igual que en el estudio de la ASACCP, desconocemos el número total de anestesia realizadas por los colegas adheridos. Hasta el 2004 hubo 339 notificaciones que incluyen 74 demandas, 24 causas penales y 50 causas civiles; 124 casos correspondieron a la anestesia regional, mientras que 215 formaron el grupo de pacientes que recibieron anestesia general. En 8 de los pacientes que presentaron radiculopatías se realizó una anestesia subaracnoidea con bupivacaína al 0,5 por ciento en solución hiperbara, habiéndose inyectado 15 mg (3 ml) de la solución anestésica...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP): proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados. 3a. parte, Paro cardíaco infantil perioperatorio (Registro POCA). (Con 3 apéndices) / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP): ASA project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed. 3rd. part, Infantile perioperative cardiac arrest (POCA register). (With 3 appendices)

Se definen los paros cardíacos infantiles como aquellas situaciones que se producen durante la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia, o que se originan en las unidades de cuidados posanestésicos y requieren una resucitación cardiopulmonar en niños de hasta dieciocho a±os de edad. La muerte dentro de las 24 horas fue el resultado final en el 43 por ciento de los casos de los ni±os estudiados, mientras que el 4 por ciento murió dentro de 4 días de la operación. En el 42 por ciento de los casos el da±o fue menor, mientras que el 6 por ciento requirió de cuidados especiales (siguientes a una reanimación cardiopulmonar). El 4 por ciento de los ni±os quedaron con secuelas definitivas. Ni±os menores de 1 mes de edad presentaron el 25 por ciento de todos los paros cardíacos y tuvieron una mortalidad elevada (66 por ciento). Esta tasa de mortalidad es mßs elevada que la que corresponde a cualquier otro grupo etario. Un 24 por ciento de paros cardíacos adicionales ocurrieron en niños entre 1 y 5 meses de edad. La mortalidad en el grupo fue del 39 por ciento. Los niños mayores de 6 meses de edad, pero menores de los 12 meses fueron el 49 por ciento, lo que representa el 20 por ciento de los 289 casos estudiados. Faltan datos adecuados para calcular la incidencia de los paros cardíacos y de muerte basado únicamente en la edad de los pacientes (ver introducción de la primera parte para encontrar la razón de este hecho). Sin embargo, considerando que los ni±os menores de 1 año de edad constituyen la mayoría de los pequeños anestesiados, estos hallazgos no hacen mes que confirmar que los niños por debajo del año de vida son mes susceptibles de sufrir eventos adversos con peligro de muerte que los niños mayores. El estado fésico ASA P1-P2 correspondió a 26 (20 por ciento) de todos los casos. Aún cuando el paro cardíaco en este grupo fue también frecuentemente relacionado a causas cardiovasculares (50 por ciento), los problemas vinculados con la administración de drogas (sobredosis anestésica relativa, error de dosis y reacción alérgica) fue observado en el 27 por ciento de los casos cuando se los compara con sólo el 8 por ciento en los pacientes con un estado físico P3-P5. El impacto de la anestesia fue descrito por los revisores institucionales como la mayor causa total del paro cardíaco (81 por ciento) de los pacientes con estado físico P1-P2, comparado con únicamente el 29 po ciento de los pacientes con estado físico P3-P5...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estaban ya archivados (2a parte): La paciente obstétrica. Una actualización / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA Project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were rewed in cases that had already been close (part 2): The obstetric patient. An update

El análisis de los últimos casos relacionados con el tema fue publicado en el año 1996 cuando en la base de la ASACCP constaban 3533 demandas terminadas. De éstas, 434 estuvieron relacionadas con la anestesia obstétrica. De las 434 demandas relacionadas con la anestesia obstétrica, 310 correspondieron a la operación cesárea y 124 al parto por vía vaginal con anestesia regional. Las muertes maternas (n=83) y el daño cerebral del recién nacido (n=82) continúan siendo las injurias más frecuentes en las pacientes obtétricas. La muerte materna estuvo más comúnmente relacionada con la anestesia general y con la operación cesárea. A pesar de que el número de muertes maternas consecutivas a la anestesia general se mantuvo estable a través de los años, el número de muertes asociadas a la anestesia regional declinó en forma marcada. Este decremento de muertes maternas bajo anestesia regional ocurrió sobre todo en los años 80, coincidiendo con la prohibición del uso de bupivacaína al 0,75 por ciento. Además, esta declinación se debe, sin duda, a la solución de los problemas creados por la vía aérea, la cual es más difícil de acceder en la mujer embarazada (1:270 en la paciente obstétrica, contra 1:2.230 de la no obstétrica). La necesidad de controlar la vía aérea es crucial para reducir los casos de muerte durante anestesia general. Lo mismo sucede con la anestesia regional cuando la altura del bloqueo es muy elevada o por cualquier otra razón que obligue a convertir una anestesia regional en una general. Siempre existe el temido problema de la aspiración de contenido gástrico, que sigue siendo la primera causa de muerte materna durante la anestesia y casi siempre asociada con una intubación dificultosa o fallida. El daño cerebral del recién nacido se produjo en el 19 por ciento de las demandas estudiadas por la ASACCP. En una Unidad de Cuidados Intensivo de recién nacidos en EE.UU se realizó un estudio retrospectivo, como los estudios de la ASACCP, para analizar el número de demandas relacionadas con los casos internados en dicha unidad. El estudio comprendió el período 1972-1992 durante el cual se produjeron 31 demandas por mala praxis sobre 9367 internaciones, con una incidencia de 0,33 por ciento. Según los autores, la frecuencia de juicios contra los anestesiólogos por problemas vinculados con el recién nacido se incrementó del 0,19 por ciento entre los años 1772-1974 al 0,39 entre 1980 y 1992...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesi¢logos cuyos casos estaban ya archivados. (1¦ parte) / Lessons derived from the Closed Claims Project (ASACCP). ASA project about the reasons that motivated claims against anesthesiologists whose cases had already been closed. (1st part)

La base de datos del ASACCP comprende en la actualidad unas 5803 demandas relacionadas con aparente negligencia de los anestesi¢logos. La finalidad del proyecto es identificar aquellos casos que derivaron en muerte o lesiones de distinta localizaci¢n, gravedad y naturaleza, analizar sus posibles causas y dise¤ar las estrategias preventivas de los problemas que hubiesen podido originar la reclamaci¢n. En la base de datos actual, que comprende unos 5480 juicios, se incluyen aproximadamente, -667 demandas (12 por ciento) cuyos acontecimientos ocurrieron en la década de los a¤os 70; -2935 (54 por ciento) de sucesos ocurridos entre los a¤os 1980 y 1989; -1784 (33 por ciento) de eventos, que ocurrieron en los a¤os 90 pero antes de 1995. El estudio de los casos analizados por el ASACCP sugiere que, con el transcurso del tiempo, la naturaleza de las demandas contra los anestesi¢logos ha cambiado, como asi también la proporci¢n y el tipo de lesiones que las promovieron. La muerte y el da¤o cerebral, que correspondieron al 56 por ciento de todas las demandas en los a¤os 70, se redujeron al 45 por ciento en los a¤os 80 y al 32 por ciento en los a¤os 90. Se nota una real tendencia a la disminuci¢n de los casos de muerte y da¤o cerebral por lesiones originadas en problemas respiratorios. En estos cambios jugaron un rol significativo la aparici¢n y utilizaci¢n del ox¡metro de pulso y del capn¢grafo. Además, un Comité especial de la Sociedad Japonesa de Anestesi¢logos (JSA) envi¢ cuestionarios confidenciales a 794 hospitales que cumpl¡an funciones de ense¤anza, recibiendo respuestas del 67,6 por ciento de dichos centros. Los datos enviados con las respuestas fueron analizados con especial referencia a los grupos de edad. El n£mero total de anestesias disponibles para este análisis fue de 910.757, que en relaci¢n a la edad confirma los hallazgos de ASACCP. Los tres eventos respiratorios adversos más frecuentes asociados con muerte o con da¤o cerebral fueron la ventilaci¢n inadecuada, la intubaci¢n esofágica y la intubaci¢n dificultosa. Entre estos eventos adversos, los cambios más dramáticos operados con el transcurso del tiempo estuvieron relacionados con la ventilaci¢n inadecuada. La intubaci¢n dificultosa es la causa más frecuente de traumatismos de la v¡a aérea que se analizan en el presente trabajo, sobre todo los de la laringe y del es¢fago.

La arteria de Adamkiewicz y su papel en la irrigación medular. Una actualización bibliográfica basada en internet / The artery of Adamkiewicz and its role in medullar irrigation. Bibliographic update based on internet

La médula espinal tiene una irrigación sanguínea mucho más compleja pero menos efectiva que el cerebro, ya que depende de vasos de diámetro muy pequeño procedentes de las arterias vertebrales. En general, la circulación suplementaria de los vasos medulares proviene de las arterias radiculares, que ingresan a la médula aprovechando las raíces nerviosas que emergen o llegan a ella. La más importante de todas es la arteria de Adamkiewicz, cuya localización ha sido motivo de muchos estudios. El origen de la arteria se da frecuentemente (en el 45 por ciento de los casos) entre los espacios T8 y T12 para las intercostales, llegando en algunas oportunidades por la L1. La mayoría de las veces son arterias intercostales o lumbares del lado izquierdo. De todas maneras, la posición exacta de la radicular magna en el hombre no permite diseñar una estrategia absolutamente confiable que descarte, por ejemplo, la posibilidad de una isquemia medular durante el clampeo de la aorta. Se han descrito alteraciones de la circulación medular que por distintos mecanismos (embolias, arterioesclerosis, anestesia regional central, etc.) pueden llevar a la isquemia de la médula con sus consecuencias clínicas.

Criterios para la evaluación cardiopulmonar preoperatoria del paciente quirúrgico (Primera parte) / Criteria for cardiopulmonary evaluation of the surgical patient (1st part)

En definitiva, podemos decir que la evaluación del paciente desde el punto de vista cardíaco programado para cirugía no cardíaca debe responder los siguientes objetivos: -Realizar el diagnóstico de la enfermedad: ¿Padece el paciente una enfermedad cardiovascular y/o una pulmonar? -Determinar el pronóstico de la enfermedad: ¿La enfermedad reviste riesgo desde el punto de vista cardíaco, respiratorio y anestésico? -Conocer el estado funcional del paciente: ¿Es una cardiopatía o una enfermedad pulmonar incapacitante? ¿Cuáles son las actividades que puede desarrollar normalmente y cuáles no? -Valorar la eficacia del tratamiento: ¿La cardiopatía requiere tratamiento? ¿Lo requiere la afección pulmonar? ¿La medicación es eficaz para mejorar las condiciones funcionales del paciente? -Conocer el tiempo disponible para poder realizar un tratamiento efectivo: ¿El paciente requiere ser operado de inmediato o existe un intervalo para hacerlo y cuál es su magnitud? -Conocer la magnitud de la operación y la duración del procedimiento quirúrgico?.

Riesgo quirúrgico, riesgo anestésico y riesgo terapéutico como eximentes de responsabilidad jurídica / Surgical, anesthetic and therapeutic risk as causal to relieve juridical responsibility

Desde el punto de vista jurídico, el concepto de riesgo tiene un límite muy difuso, cuyo criterio de aplicación no está determinado con toda precisión. En los escritos jurisprudenciales de nuestro medio se lo utiliza con la acepción general del término asimilable al que es empleado en otras esferas de actuación del hombre (seguros, organizaciones empresarias de distinta naturaleza, actividad corriente de las personas), mientras que en las normas y en los escritos doctrinarios se lo vincula con el "deterioro o pérdida de la cosa". Nos parece importante, por lo tanto, describir el alcance y significación que el concepto de riesgo tiene desde el punto de vista jurídico y galénico, en especial el relacionado con el riesgo anestésico-quirúrgico, ya que interesa en la consideración de algunos aspectos que reputamos esenciales para comprender mejor la naturaleza aleatoria de las obligaciones contraídas por el anestesiólogo con el paciente. Ello nos permitirá hacer algunas reflexiones sobre el alcance del problema desde el punto de vista jurídico, en especial a la luz del concepto de "riesgo terapéutico" y de "actividad riesgosa" con sus consecuencias, según lo ven juristas y doctrinarios nacionales y extranjeros. Lo cierto es que la predicción del riesgo anestésico, al igual que la de los fenómenos vinculados con los hechos en los que participa el hombre, está afectada de un cierto grado de incertidumbre que procede, en parte, del carácter incompleto de los conocimientos que poseemos acerca de los procesos en los que participa el ser humano. Evaluar el riesgo en cualquier situación (lo hace el hombre y todo ser viviente enfrentado a un peligro real o imaginario), significa tomar conocimiento, reunir y analizar cierto tipo de información proveniente directa o indirectamente de la experiencia y de los fenómenos percibidos en el entorno (olor de una presa para un animal, entorno social, condiciones clínicas del paciente para el médico) para tomar las decisiones o adoptar las conductas más apropiadas para sortear el peligro o el riesgo real o aparente que implica la presencia de la situación identificada como factor de riesgo. Mediante esta evaluación, el profesional (o cualquier ser viviente) trata de reconocer, descubrir e inferir el mayor número de factores que participan o que pueden interferir o influir sobre la marcha o evolución del proceso que se planea desarrollar en el paciente...

Paro circulatorio por fibrilación ventricular (2ª parte): ¿Es posible la reanimación y la protección cerebral? / Circulatory arrest due to ventricular fibrillation (Part II): are brain reanimation and protection possible?

El manejo clínico del daño cerebral posterior a un paro circulatorio y reanimación cardiopulmonar puede dividirse en 2 etapas terapéuticas: la 1ª etapa es la isquémica y corresponde a la suma del tiempo transcurrido hasta diagnosticar el paro circulatorio y el correspondiente a la reanimación cardíaca propiamente dicha, hasta la recuperación de la circulación espontánea; la 2ª etapa es el período postisquémico que comienza una vez restaurada la perfusión cerebral espontánea. Ambas etapas son de fundamental importancia para la recuperación ad integrum del SNC. Pero mientras que en la etapa isquémica propiamente dicha, la eficacia del proceso de reanimación depende de los cuidados inmediatos brindados por los profesionales que atienden la emergencia, los procesos fisiopatológicos de la 2ª etapa terapéutica son tan complejos y variados, como lo son las terapéuticas propuestas para tratar de resolver el intricado problema de la "reanimación" y de la "protección cerebral". En este resumen podemos afirmar sin temor a equivocarnos que, si bien se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores que llevan a la muerte cerebral, no se puede decir lo mismo respecto de las terapéuticas propuestas para evitarla o, por lo menos, para reducir la incidencia de las lesiones neurológicas residuales e irreversibles relacionadas con el proceso de reanimación cerebral. Mediante una lectura de la bibliografía especializada, el énfasis terapéutico aún está puesto en las medidas generales de preservación del metabolismo cerebral dentro de las precarias condiciones funcionales en las que se encuentra. El esquema básico propuesto por Grupta y Matta es el que está más al alcance de nuestra posibilidad de incidir en forma positiva sobre el pronóstico del paciente que ha sufrido una isquemia cerebral global como consecuencia de un paro circulatorio.

Paro circulatorio por fibrilación ventricular (1ª parte) / Circulatory arrest due to ventricular fibrillation (Part I)

La velocidad y la amplitud de las ondas fibrilatorias son una expresión, en cierta manera, de las condiciones funcionales del miocardio y de su grado de oxigenación. Se reconocen tres tipos de ondas fibrilatorias. A) Fibrilación convulsiva o gruesa: con ondas fibrilatorias de alta frecuencia (>150/minuto y entre 0,5 y 1 mV de amplitud). Observando directamente al corazón, el órgano se sacude violentamente como si convulsivara. B) Fibrilación trémula o fina: la frecuencia sigue siendo alta (>100/minuto) pero de menor amplitud y las ondas recorren en forma anárquica la superficie de la pared ventricular. Esta fase es consecuencia del gran consumo de oxígeno de la fase anterior. Dura de 3 a 5 minutos. C) Fibrilación hipotónica o lenta: las ondas fibrilatorias son anchas, de baja amplitud y baja frecuencia. (>100/minuto), el corazón luce cianótico, dilatado e hipotónico. Puede durar entre 5 y 15 minutos hasta que el corazón para totalmente en asistolia. Un corazón globalmente hipóxico difícilmente se fibrile en forma espontánea. El corazón debe ser desfibrilado durante las fases de fibrilación rápida. La desfibrilación es un intento de despolarizar globalmente a todo el corazón mediante una descarga eléctrica, y con ello producir una asistolia de breve duración durante la cual el corazón tiene la oportunidad de reanudar su actividad normal a partir de la activación espontánea del marcapaso natural, es decir, el nodo sinusal, y arrancar con ritmo sinusal. Estudios anteriores con descargas de baja energía (175-200 joules para un adulto) no lograron demostrar beneficio alguno de choques iniciales inferiores a 2 j/kg y choques en rápida sucesión de 3 a 4 j/kg (apróximadamente 200 a 400 joules de energía). Según el protocolo de la American Heart Association, el paciente debe ser desfibrilado con dos primeros choques de 2 a 3 j/kg. en rápida sucesión. Y si éstos fracasan deberá recibir un tercero de 4 j/kg. Los tres choques deben hacerse en rápida sucesión (no todos los autores concuerdan con este criterio), sin intervención medicamentosa intermedia y sin levantar las paletas del lugar, para evitar modificaciones en la impedancia transtorácica y lesiones de la piel (eritema, edema) en otras regiones del tórax. En el texto se analiza también el efecto de los medicamentos habitualmente utilizados en la reanimación cardíaca, sus indicaciones e inconvenientes.

Algo más sobre el monitoreo del paciente bajo anaestesia / Something more about monitoring of the patient during anesthesia

Si se quiere evitar accidentes asociados con la administración de la anestesia durante la cirugía, es evidente que el anestesiólogo debe estar en condiciones de reconocer, medir, evaluar y controlar las modificaciones que se operan en el paciente durante el transcurso del acto médico que se está llevando a cabo. La introducción de nuevos procedimientos de monitoreo y de nuevos fármacos con acciones más específicas y menos efectos colaterales ha cambiado sustancialmente la morbimortalidad del paciente bajo cuidado anestésico. En su sentido más específico, el monitor es empleado para medir variables fisiológicas mediante señales generadas por el paciente. Eso equivale no sólo a reconocer la presencia de la cuestión que demanda nuestra atención, sino, además, a interpretar los datos aportados por el sistema, decidir cuándo ellos se alejan de los límites aceptados como "normales", tomar las decisiones apropiadas para anular los efectos negativos que sobre el organismo pudiese tener el fenómeno y, finalmente, evaluar la eficacia de la acción tomada y la necesidad de su posible corrección. El monitoreo se transforma, así, en un proceso intelectual dinámico y activo, cuya eficacia está intimamente relacionada con la naturaleza y el número de los sistemas de vigilancia que se utilicen y con los conocimientos y la experiencia vivida, simulada o aprendida por el anestesiólogo acerca de los episodios con que puede enfrentarse en la práctica concreta del momento.